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Hoja de inscripción para Río Piedras nos conecta: minicampamento cultural en Navidad para niños (7-12 años) del 20 al 23 de diciembre de 2024
37
Questions
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7
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Dirección postal
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Dirección postal
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China
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Colombia
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Congo
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Cuba
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Cyprus
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Democratic Republic of the Congo
Denmark
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Dominica
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Ecuador
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Eritrea
Estonia
Ethiopia
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Faroe Islands
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France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
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Germany
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Guatemala
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Lebanon
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Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
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Mauritania
Mauritius
Mayotte
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Micronesia
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Monaco
Mongolia
Montenegro
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Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
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Netherlands Antilles
New Caledonia
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Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
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Pakistan
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Panama
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Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
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Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
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Tunisia
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Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
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Uganda
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Greenland
Grenada
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Guam
Guatemala
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Mali
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Mongolia
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Foto del participante
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6
¿Padece el participante de alguna alergia o condición médica?
SÍ
NO
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7
Alergias o condiciones médicas del participante. Incluya cualquier limitación en la dieta, por favor.
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Por favor, indique si el/la participante padece alguna condición médica. De no padecer ninguna condición médica, escriba: "Ninguna"."
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8
Teléfono de emergencia
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Código de área
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Plan médico del participante
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Nombre del asegurado principal
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Relación con el participante
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Número de contrato
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Número de grupo
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14
Fecha de efectividad
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-
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15
Nombre de la madre/padre/tutor 1
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Nombre
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16
Teléfono de la madre/padre/tutor 1
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Código de área
Número de teléfono
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17
Teléfono del trabajo de la madre/padre/tutor 1
Código de área
Número de teléfono
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18
Correo electrónico de la madre/padre/tutor 1
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ejemplo@ejamplo.com
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19
Nombre de la madre/padre/tutor 2
*
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Nombre
Apellidos
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20
Teléfono de la madre/padre/tutor 2
*
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Código de área
Número de teléfono
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21
Teléfono del trabajo de la madre/padre/tutor 2
Código de área
Número de teléfono
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22
Correo electrónico de la madre/padre/tutor 2
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ejamplo@ejamplo.com
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23
Nombre del contacto de emergencia
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Nombre
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24
Parentesco con el menor
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25
Teléfono del contacto de emergencia
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26
Correo electrónico del contacto de emergencia
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ejamplo@ejamplo.com
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27
Nombre de la persona autorizada
*
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Nombre
Apellidos
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28
Teléfono de la persona autorizada
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Código de área
Número de teléfono
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29
Parentesco con el menor de la persona autorizada
*
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30
¿Autoriza que el participante tome un curso básico de bicicleta?
De contestar "Sí", complete la siguiente encuesta. Es OBLIGATORIA.
SÍ
NO
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31
¿Sabe el participante montar bicicleta?
Por favor, complete la encuesta que aparece
SÍ
NO
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32
¿Tiene bicicleta y casco?
SÍ
NO
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33
¿Podría traer la bicicleta y el casco al evento, de ser necesario?
SÍ
NO
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34
¿Autoriza que el participante participe de un paseo en bicicleta en los predios del Recinto de Río Piedras?
SÍ
NO
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35
Certificaciones (autorizaciones)
*
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Certifico que mi hijo(a) está apto(a) para llevar a cabo las actividades de este programa y que no padece de condición alguna que restrinja su participación en el programa. De tenerla, lo he notificado y cuenta con autorización de su médico.
Autorizo a la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Río Piedras, a tomar fotos durante las actividades para utilizarlas en futuras promociones de estos encuentros y eventos de la DECEP.
Certifico que toda la información provista es cierta y correcta. Autorizo a los oficiales a verificar dicha información y, en caso de no ser cierta, autorizo a dar de baja al solicitante, sin derecho a reembolso.
Certifico que mi hijo(a) sabe montar bicicleta de manera segura. Autorizo que mi hijo(a) participe en la actividad que requiere montar bicicleta y llevar casco.
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36
Firma electrónica (eSignature)
*
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Incluya su nombre completo en el siguiente formato: Nombre Apellido Apellido.
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37
Pago para Río Piedras nos conecta: minicampamento cultural en Navidad (diciembre 2024)
*
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El pago debe realizarse en o antes del viernes, 13 de diciembre de 2024.
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Matrícula para Río Piedras nos conecta: minicampamento cultural en Navidad para niños (diciembre 2024)
Realice su pago para el minicampamento cultural en Navidad para niños (7-12 años) que se llevará a cabo del 20 al 23 de diciembre en el Recinto de Río Piedras.
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