Hoja de inscripción para Río Piedras nos conecta: minicampamento cultural en Navidad para niños (7-12 años) del 20 al 23 de diciembre de 2024

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Fecha de nacimiento del participante* This field is required.
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Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
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Dominica
Dominican Republic
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Guatemala
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Republic of the Congo
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Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
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Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
5
Foto del participante* This field is required.
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Por favor, incluya una foto del participante.
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6
¿Padece el participante de alguna alergia o condición médica?
SÍNO
7
Alergias o condiciones médicas del participante. Incluya cualquier limitación en la dieta, por favor.* This field is required.
Por favor, indique si el/la participante padece alguna condición médica. De no padecer ninguna condición médica, escriba: "Ninguna"."
8
Teléfono de emergencia* This field is required.
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Número de teléfono
9
Plan médico del participante* This field is required.
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Nombre del asegurado principal* This field is required.
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Relación con el participante* This field is required.
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Número de contrato* This field is required.
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Número de grupo* This field is required.
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Fecha de efectividad* This field is required.
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Nombre de la madre/padre/tutor 1* This field is required.
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Teléfono de la madre/padre/tutor 1* This field is required.
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17
Teléfono del trabajo de la madre/padre/tutor 1
Código de área
Número de teléfono
18
Correo electrónico de la madre/padre/tutor 1* This field is required.
ejemplo@ejamplo.com
19
Nombre de la madre/padre/tutor 2* This field is required.
Nombre
Apellidos
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Teléfono de la madre/padre/tutor 2* This field is required.
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Número de teléfono
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Teléfono del trabajo de la madre/padre/tutor 2
Código de área
Número de teléfono
22
Correo electrónico de la madre/padre/tutor 2* This field is required.
ejamplo@ejamplo.com
23
Nombre del contacto de emergencia* This field is required.
Nombre
Apellidos
24
Parentesco con el menor* This field is required.
25
Teléfono del contacto de emergencia* This field is required.
Códido de área
Número de teléfono
26
Correo electrónico del contacto de emergencia* This field is required.
ejamplo@ejamplo.com
27
Nombre de la persona autorizada* This field is required.
Nombre
Apellidos
28
Teléfono de la persona autorizada* This field is required.
Código de área
Número de teléfono
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Parentesco con el menor de la persona autorizada* This field is required.
30
¿Autoriza que el participante tome un curso básico de bicicleta?De contestar "Sí", complete la siguiente encuesta. Es OBLIGATORIA.
SÍNO
31
¿Sabe el participante montar bicicleta?Por favor, complete la encuesta que aparece
SÍNO
32
¿Tiene bicicleta y casco?
SÍNO
33
¿Podría traer la bicicleta y el casco al evento, de ser necesario?
SÍNO
34
¿Autoriza que el participante participe de un paseo en bicicleta en los predios del Recinto de Río Piedras?
SÍNO
35
Certificaciones (autorizaciones)* This field is required.
Certifico que mi hijo(a) está apto(a) para llevar a cabo las actividades de este programa y que no padece de condición alguna que restrinja su participación en el programa. De tenerla, lo he notificado y cuenta con autorización de su médico.
Autorizo a la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Río Piedras, a tomar fotos durante las actividades para utilizarlas en futuras promociones de estos encuentros y eventos de la DECEP.
Certifico que toda la información provista es cierta y correcta. Autorizo a los oficiales a verificar dicha información y, en caso de no ser cierta, autorizo a dar de baja al solicitante, sin derecho a reembolso.
Certifico que mi hijo(a) sabe montar bicicleta de manera segura. Autorizo que mi hijo(a) participe en la actividad que requiere montar bicicleta y llevar casco.
36
Firma electrónica (eSignature)* This field is required.
Incluya su nombre completo en el siguiente formato: Nombre Apellido Apellido.
37
Pago para Río Piedras nos conecta: minicampamento cultural en Navidad (diciembre 2024)* This field is required.El pago debe realizarse en o antes del viernes, 13 de diciembre de 2024.
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Matrícula para Río Piedras nos conecta: minicampamento cultural en Navidad para niños (diciembre 2024)
Realice su pago para el minicampamento cultural en Navidad para niños (7-12 años) que se llevará a cabo del 20 al 23 de diciembre en el Recinto de Río Piedras.
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