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Hoja de inscripción para Río Piedras nos conecta: minicampamento cultural en Navidad para jóvenes (14-17 años) del 19 al 22 de diciembre de 2024
37
Questions
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Please Select
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14
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4
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Dirección postal
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Aruba
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Cambodia
Cameroon
Canada
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Chad
Chile
China
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Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
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Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
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Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
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Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
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Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
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India
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Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
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North Korea
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Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
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Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
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Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
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Vatican City
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Western Sahara
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Dominica
Dominican Republic
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Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
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French Polynesia
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Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
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Guinea-Bissau
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Mali
Malta
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Foto del participante
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¿Padece el participante de alguna alergia o condición médica?
SÍ
NO
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8
Alergias o condiciones médicas del participante. Incluya cualquier limitación en la dieta, por favor.
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Por favor, indique si el/la participante padece de alguna condición médica. De no padecer de alguna condición médica, escriba: "Ninguna".
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Teléfono de emergencia
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Plan médico del participante
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Nombre del asegurado principal
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Relación con el participante
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Número de contrato
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Número de grupo
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Fecha de efectividad
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16
Nombre de la madre/padre/tutor 1
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Nombre
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Teléfono de la madre/padre/tutor 1
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18
Teléfono del trabajo de la madre/padre/tutor 1
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19
Correo electrónico de la madre/padre/tutor 1
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ejemplo@ejamplo.com
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20
Nombre de la madre/padre/tutor 2
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Nombre
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21
Teléfono de la madre/padre/tutor 2
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Código de área
Número de teléfono
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22
Teléfono de la madre/padre/tutor 2
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Código de área
Número de teléfono
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23
Correo electrónico de la madre/padre/tutor 2
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ejamplo@ejamplo.com
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24
Nombre del contacto de emergencia
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Nombre
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25
Parentesco con el menor
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26
Teléfono del contacto de emergencia
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Códido de área
Número de teléfono
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27
Nombre de la persona autorizada
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Nombre
Apellidos
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28
Teléfono de la persona autorizada
*
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Código de área
Número de teléfono
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29
Parentesco con el menor de la persona autorizada
*
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30
¿Autoriza que el participante tome un curso básico de bicicleta?
De contestar "Sí", complete la siguiente encuesta. Es OBLIGATORIA.
SÍ
NO
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31
¿Sabe el participante montar bicicleta?
SÍ
NO
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32
¿Tiene bicicleta y casco?
SÍ
NO
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33
¿Podría traer la bicicleta y el casco al evento, de ser necesario?
SÍ
NO
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34
¿Autoriza que el participante participe de un paseo en bicicleta en el casco urbano o en los predios del Recinto de Río Piedras?
SÍ
NO
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35
Certificaciones (autorizaciones)
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Certifico que mi hijo(a) está apto(a) para llevar a cabo las actividades de este programa y que no padece de condición alguna que restrinja su participación en el programa. De tenerla, lo he notificado y cuenta con autorización de su médico.
Autorizo a mi hijo/a participar de una serie de actividades que se llevarán a cabo en distintos espacios del casco urbano de Río Piedras.
Certifico que toda la información provista es cierta y correcta. Autorizo a los oficiales a verificar dicha información y, en caso de no ser cierta, autorizo a dar de baja al solicitante, sin derecho a reembolso.
Autorizo a la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Río Piedras, a tomar fotos durante las actividades para utilizarlas en futuras promociones de estos encuentros y eventos de la DECEP.
Certifico que mi hijo(a) sabe montar bicicleta de manera segura. Autorizo que mi hijo(a) participe en la actividad que requiere montar bicicleta y llevar casco.
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36
Firma electrónica (eSignature)
*
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Incluya su nombre completo en el siguiente formato: Nombre Apellido Apellido.
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37
Pago para Río Piedras nos conecta: minicampamento cultural en Navidad para jóvenes
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El pago debe realizarse en o antes del viernes, 13 de diciembre de 2024.
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Matrícula para el minicampamento cultural en Navidad para jóvenes (14-17 años)
Realice el pago para Río Piedras nos conecta: minicampamento cultural para jóvenes de 14 a 17 años que se realizará en CAUCE y el casco urbano de Río Piedras del 19 al 22 de diciembre de 2024
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125.00
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