Hoja de inscripción para Río Piedras nos conecta: minicampamento cultural en Navidad para jóvenes (14-17 años) del 19 al 22 de diciembre de 2024

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Republic of the Congo
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Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
6
Foto del participante* This field is required.
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Por favor, incluya una foto del participante.
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7
¿Padece el participante de alguna alergia o condición médica?
SÍNO
8
Alergias o condiciones médicas del participante. Incluya cualquier limitación en la dieta, por favor.* This field is required.
Por favor, indique si el/la participante padece de alguna condición médica. De no padecer de alguna condición médica, escriba: "Ninguna".
9
Teléfono de emergencia* This field is required.
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Número de teléfono
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Plan médico del participante* This field is required.
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Nombre del asegurado principal* This field is required.
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Relación con el participante* This field is required.
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Número de contrato* This field is required.
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Número de grupo* This field is required.
15
Fecha de efectividad* This field is required.
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Year
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Nombre de la madre/padre/tutor 1* This field is required.
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Teléfono de la madre/padre/tutor 1* This field is required.
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Número de teléfono
18
Teléfono del trabajo de la madre/padre/tutor 1
Código de área
Número de teléfono
19
Correo electrónico de la madre/padre/tutor 1* This field is required.
ejemplo@ejamplo.com
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Nombre de la madre/padre/tutor 2* This field is required.
Nombre
Apellidos
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Teléfono de la madre/padre/tutor 2* This field is required.
Código de área
Número de teléfono
22
Teléfono de la madre/padre/tutor 2* This field is required.
Código de área
Número de teléfono
23
Correo electrónico de la madre/padre/tutor 2* This field is required.
ejamplo@ejamplo.com
24
Nombre del contacto de emergencia* This field is required.
Nombre
Apellidos
25
Parentesco con el menor* This field is required.
26
Teléfono del contacto de emergencia* This field is required.
Códido de área
Número de teléfono
27
Nombre de la persona autorizada* This field is required.
Nombre
Apellidos
28
Teléfono de la persona autorizada* This field is required.
Código de área
Número de teléfono
29
Parentesco con el menor de la persona autorizada* This field is required.
30
¿Autoriza que el participante tome un curso básico de bicicleta?De contestar "Sí", complete la siguiente encuesta. Es OBLIGATORIA.
SÍNO
31
¿Sabe el participante montar bicicleta?
SÍNO
32
¿Tiene bicicleta y casco?
SÍNO
33
¿Podría traer la bicicleta y el casco al evento, de ser necesario?
SÍNO
34
¿Autoriza que el participante participe de un paseo en bicicleta en el casco urbano o en los predios del Recinto de Río Piedras?
SÍNO
35
Certificaciones (autorizaciones)* This field is required.
Certifico que mi hijo(a) está apto(a) para llevar a cabo las actividades de este programa y que no padece de condición alguna que restrinja su participación en el programa. De tenerla, lo he notificado y cuenta con autorización de su médico.
Autorizo a mi hijo/a participar de una serie de actividades que se llevarán a cabo en distintos espacios del casco urbano de Río Piedras.
Certifico que toda la información provista es cierta y correcta. Autorizo a los oficiales a verificar dicha información y, en caso de no ser cierta, autorizo a dar de baja al solicitante, sin derecho a reembolso.
Autorizo a la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Río Piedras, a tomar fotos durante las actividades para utilizarlas en futuras promociones de estos encuentros y eventos de la DECEP.
Certifico que mi hijo(a) sabe montar bicicleta de manera segura. Autorizo que mi hijo(a) participe en la actividad que requiere montar bicicleta y llevar casco.
36
Firma electrónica (eSignature)* This field is required.
Incluya su nombre completo en el siguiente formato: Nombre Apellido Apellido.
37
Pago para Río Piedras nos conecta: minicampamento cultural en Navidad para jóvenes * This field is required.El pago debe realizarse en o antes del viernes, 13 de diciembre de 2024.
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Matrícula para el minicampamento cultural en Navidad para jóvenes (14-17 años)
Realice el pago para Río Piedras nos conecta: minicampamento cultural para jóvenes de 14 a 17 años que se realizará en CAUCE y el casco urbano de Río Piedras del 19 al 22 de diciembre de 2024
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