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Hoja de inscripción para Río Piedras nos conecta:
una experiencia cultural para el ADULTO MAYOR que activará sus sentidos
17
Questions
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1
Nombre del participante
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Nombre
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2
Fecha de nacimiento del participante
*
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-
Fecha
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Year
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3
Teléfono del participante
*
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Código de área
Número de teléfono
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4
Correo electrónico del participante
*
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ejamplo@ejamplo.com
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5
Dirección postal
*
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Dirección postal
Dirección postal línea 2
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Código postal
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6
¿Tiene alguna condición o discapcidad física que amerite acomodo razonable?
SÍ
NO
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7
¿Padece el participante alguna alergia o condición médica?
SÍ
NO
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8
Si fuese necesario, mencione su discapacidad física, sus alergias o condiciones médicas
*
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Por favor, indique si el/la participante padece alguna condición médica. De no padecer ninguna condición médica, escriba: "Ninguna"."
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9
Plan médico del participante
*
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10
Nombre del asegurado principal
*
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11
Relación con el participante
*
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12
Nombre del contacto de emergencia
*
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Nombre
Apellidos
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13
Parentesco con el participante
*
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14
Teléfono del contacto de emergencia
*
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Códido de área
Número de teléfono
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15
Seleccione los días que estará participando
*
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La experiencia completa de los 4 días por $200. La experiencia por día son $65 cada día.
miércoles, 7 de mayo de 9am a 3:00pm
jueves, 8 de mayo de 9am a 3:00pm
viernes, 9 de mayo de 9am a 3:00pm
sábado, 10 de mayo de 3-7pm o 5-9pm
Todos los días
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16
Certificaciones (autorizaciones)
*
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Certifico que estoy apto(a) para llevar a cabo las actividades de este programa y que no padezco de condición alguna que restrinja mi participación en el programa. De tenerla, lo he notificado y cuento con la autorización de mi médico.
Autorizo a la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Río Piedras, a tomar fotos durante las actividades para utilizarlas en futuras promociones de estos encuentros y eventos de la DECEP.
Certifico que toda la información provista es cierta y correcta. Autorizo a los oficiales a verificar dicha información y, en caso de no ser cierta, autorizo a darme de baja, sin derecho a reembolso.
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17
Firma electrónica (eSignature)
*
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Incluya su nombre completo en el siguiente formato: Nombre Apellido Apellido.
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18
Pago (Río Piedras nos conecta para el adulto mayor del 7 al 10 de mayo)
*
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Seleccione los pagos a realizar según los dias que estará participando de la actividad. El pago debe realizarse en o antes del viernes, 18 de abril de 2025.
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Experiencia 4 días
Pago 4 días: Río Piedras nos conecta para el adulto mayor
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